La législation sur le délai de carence en assurance santé : ce qu’il faut savoir

Le délai de carence en assurance santé est un sujet qui suscite de nombreuses interrogations et mérite d’être éclairci. Cet article vous propose une analyse approfondie du cadre législatif entourant cette question et des implications pour les assurés et les professionnels du secteur.

Définition du délai de carence en assurance santé

Le délai de carence, également appelé délai d’attente, est une période pendant laquelle l’assuré ne bénéficie pas encore des garanties souscrites dans son contrat d’assurance. Autrement dit, si un sinistre survient durant ce laps de temps, l’assureur ne prendra pas en charge les frais engendrés. Ce mécanisme vise à limiter les abus et à éviter que des personnes ne souscrivent une assurance uniquement lorsqu’elles anticipent un risque imminent.

Législation applicable au délai de carence en assurance santé

En France, la législation encadrant les assurances santé est principalement contenue dans le Code des assurances. Toutefois, le texte ne prévoit pas explicitement le recours au délai de carence. Néanmoins, ce mécanisme est largement répandu dans la pratique et considéré comme licite par les tribunaux, dès lors qu’il respecte certaines conditions.

Pour être légal, un délai de carence doit être clair, précis et justifié par la nature des garanties souscrites. Par ailleurs, il ne peut pas être discriminatoire envers certaines catégories de personnes (ex : les personnes atteintes de certaines maladies). Enfin, sa durée doit être proportionnée à l’objectif poursuivi.

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Les différents types de délai de carence en assurance santé

Il existe plusieurs types de délais de carence en fonction des garanties concernées :

  • Délai de carence pour les soins courants : Il est généralement très court voire inexistant, car ces prestations représentent un faible risque pour l’assureur.
  • Délai de carence pour les hospitalisations : La durée varie selon les contrats et les assureurs, mais elle est souvent comprise entre 30 et 90 jours. Ce délai permet d’éviter que des assurés ne souscrivent une assurance juste avant une hospitalisation programmée.
  • Délai de carence pour les prestations d’optique et dentaires : Ces garanties sont souvent assorties d’un délai de carence plus long, pouvant aller jusqu’à 12 mois. L’objectif est d’éviter le « tourisme médical », c’est-à-dire la souscription d’une assurance pour bénéficier immédiatement d’un remboursement conséquent sur des lunettes ou des prothèses dentaires.

Bon à savoir : la portabilité des droits et le délai de carence

La portabilité des droits est un dispositif qui permet à un salarié quittant son entreprise de continuer à bénéficier de la couverture santé collective pendant une durée maximale de 12 mois. Selon la loi, les garanties doivent être maintenues sans condition de délai de carence ni de restriction liée à l’état de santé du bénéficiaire.

En cas de changement d’assureur, il est important de vérifier si le nouveau contrat comporte un délai de carence et, le cas échéant, négocier sa suppression ou sa réduction. En effet, la portabilité des droits ne s’applique pas automatiquement en cas de souscription d’un nouveau contrat individuel.

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Résumé

Le délai de carence en assurance santé constitue une période durant laquelle l’assuré ne bénéficie pas des garanties souscrites. Bien que non prévu explicitement par le Code des assurances, ce mécanisme est reconnu comme licite par les tribunaux s’il respecte certaines conditions. Il existe différents types de délais de carence selon les garanties concernées et leur durée varie en fonction des assureurs et des contrats. La portabilité des droits permet aux salariés quittant leur entreprise de continuer à bénéficier d’une couverture santé sans délai de carence ni restriction liée à l’état de santé.